보 도 자 료 http://www.hira.or.kr		배 포 일	2월 3일	매수		5매
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		홍 보 실	배선희 부장, 김한정 차장
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심사평가원, 2014년도 요양급여 적정성 평가계획 공개

- 위암, 폐렴, 중환자실 등 신규평가를 포함하여 8개영역 35항목 평가 -

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 보건복지부장관의 승인을 거쳐  2월 4일 의료의 질 향상과 비용효과성 확보를 위한「2014년 요양급여 적정성 평가계획」을  홈페이지 (www.hira.or.kr)를 통해 공개하였다고 밝혔다.

요양급여 적정성평가는 ‘14년 위암, 간암 진료결과, 만성폐색성폐질환, 폐렴, 중환자실, 세파3세대 등 성분계열별 항생제처방률을 신규로 추가하여 총 35항목을 평가한다. 또한 지속적인 평가영역 확대를 위하여 일반 질 지표 (중증도보정사망비, 계획되지 않은 표준화 재입원율), 환자경험도 등 예비평가를 추진할 계획이다.(전체 평가항목: 붙임1 참조)

주요 질환 평가로 암 환자 증가 추세와 인구 고령화 현상 등을 반영하여 ’13년에 이어 암 질환과 만성질환 영역 및 중증질환에 대한 평가를 확대하여 실시한다.

□ 암질환 영역은 현재 진행 중인 대장암과 유방암, 폐암에 이어 2014년 위암과 간암을 추가하여 주요 5대 암을 평가한다.

- 위암은 예비평가를 실시한 결과 전반적인 의료기관간 차이를 보이는 등 개선이 필요한 것으로 나타난 바, 위암 수술환자를 대상으로 진단 및 수술, 항암화학요법 등 진료전반에 대한 포괄적 평가를 시행하고,

- 간암은 예비평가 결과에 따라 표준화된 간암 치료법이 마련되기 전까지 간암 수술사망률에 한하여 평가를 실시하며,

- ‘13년 평가를 시작한 폐암은 올해 1차 평가에 대한 결과를 공개할 계획이다.

□ 만성질환 영역은 외래진료에 대한 평가로 고혈압, 당뇨병, 천식에 이어 올해는 만성폐색성폐질환에 대한 평가를 실시한다.

□ 기타 중증질환에 대한 의료의 질을 높이기 위하여 중환자실 및 폐렴에 대한 평가를 시작한다. 현재 평가기준 개발과 예비조사가 마무리 단계에 있으며, 올해 4/4분기 진료분을 대상으로 본 평가를 실시할 계획이다.

주요수술 영역에서도 수술예방적항생제사용 평가의 경우 갑상선수술, 유방수술, 척추수술, 견부수술을 확대한 15개 수술을 대상으로 평가를 시행한다. 다만, ‘01년 시작했던 제왕절개분만 평가는 ’14년부터 실제 제왕절개분만율 등 기관별 분만현황 정보공개로 전환하여 진행할 예정이다.

외래약제 영역에서는 3세대 항생제의 사용량 증가로 인한 내성을 줄이고 항생제의 적정한 처방 유도를 위하여 세파3세대 등 성분계열별 항생제 처방률을 평가하기로 하였다.

심사평가원은 또한 포괄수가제 확대에 따라 과소진료 및 의료의 질 저하 방지를 위하여 포괄수가영역의 적정성 평가를 지속적으로 시행한다.

□ 지난해 병․의원급의 7개질병군 포괄수가 1차 평가 수행에 이어 올해 2차 평가는 종합병원급 이상 기관까지 확대하여 실시하고

□ 7개질병군 포괄수가제 병․의원급 평가결과는 7월에 공개할 계획이다.

2014년 적정성 평가에 따른 가감지급 및 인센티브 사업은 다음과 같이 시행한다.

□ 급성기뇌졸중, 수술의예방적항생제사용, 약제급여 (항생제처방률, 주사제처방률, 약품목수) 평가결과로 가감지급을 실시하며, 고혈압과 당뇨병, 외래처방약품비 평가결과에 따라서는 각각 만성질환관리 인센티브 및 외래처방 인센티브가 지급된다.

□ 다만 2007년부터 가감지급을 시행해왔던 제왕절개분만 및 급성심근경색증 평가는 각각 평가방식 전환 및 허혈성심질환 포괄평가 전환 등에 따라 가감지급대상에서 제외하고,

□ 앞으로의 가감지급 사업 확대를 위한 가감적용 모형개발 연구는 7개질병군 포괄수가, 혈액투석, 요양병원 평가항목 등에서 추진될 계획이다.

심사평가원은 2014년도 요양급여 적정성평가를 통해 암 등 중증질환, 만성질환 등에서 의료의 질 향상을 유도함으로써 국민에게 양질의 의료서비스가 제공될 수 있도록 하겠다고 밝혔다.

※ 신규평가에 대한 세부평가계획은 별도로 공지 예정이며, 병원별 평가결과는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr/병원평가정보)에 공개된다.

붙임 1.  2014년 요양급여 적정성평가 추진항목

2.  2013년 요양급여 적정성평가 주요성과

붙임1. 2014년 요양급여 적정성평가 추진항목

영역	항목
	계속평가(29주1)	신규평가(6)
심․뇌질환 (급성기)	▪ 허혈성심질환 - 경피적관상동맥중재술, 급성심근경색증, 관상동맥우회술 ▪ 급성기뇌졸중	-
암 질환	- 대장암, 유방암, 폐암	- 위암, 간암 진료결과
만성질환	- 고혈압, 당뇨병, 천식	- 만성폐색성폐질환
기타질환		- 폐렴
주요수술	- 수술예방적항생제( 15개수술주2 ), 진료량 ( 6개수술주3 )	-
외래약제	▪ 약제급여 - 주사제처방률, 항생제처방률, 약품목수, 투약일당 약품비, 골관절염해열진통소염제중복처방율, ▪ 유소아중이염 항생제 ▪ 외래처방 약품비	- 세파3세대 등 성분계열별 항생제 처방률
포괄수가	▪ 7개 질병군 포괄수가(병․의원급) - 수정체수술, 편도 및 아데노이드수술, 탈장수술, 충수절제술, 항문수술, 자궁 및 자궁부속기 수술, 제왕절개분만	▪ 7개 질병군 포괄수가 (종합병원이상) ※대상기관 확대
기관단위	- 요양병원, 의료급여 정신과, 혈액투석	- 중환자실

주1. 계속평가 29항목 : 2013년 적정성평가 30항목 중 제왕절개분만평가는 실제 제왕절개분만율 등 분만현황정보 공개로 전환추진

주2. 15개수술 : 위수술, 대장수술, 복강경하담낭수술, 고관절 및 슬관절치환술,  자궁적출술, 제왕절개술, 심장수술, 개두술, 전립선절제술, 녹내장수술, (2014년 추가: 갑상선수술, 유방수술, 척추수술, 견부수술)

주3. 6개수술 : 고관절치환술, 식도암수술, 췌장암수술, 조혈모세포이식수술, (2014년 추가: 간암수술, 위암수술)

※ 평가항목별 추진계획 : 심사평가원 홈페이지 (www.hira.or.kr) 공지사항 참조

붙임2. 2013년 요양급여 적정성평가 주요성과

’13년 폐암, 경피적관상동맥중재술, 천식, 병․의원 7개 질병군 포괄수가 등 신규평가 포함 30항목에 대한 평가를 실시함

대장암(2차평가) 등 신규평가 일수록 임상적 효과가 크게 나타남

- 병원별 평가결과는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr/병원평가정보)에 공개

〈평가의 임상적 효과〉

❍ 대장암 진단 및 치료의 적정시행률 개선

- 수술전 정밀검사 시행률 ’12년 82.1% → ‘13년 90.3%로 8.2%p↑

- 권고된 항암화학요법 시행률 ’12년 53.4% → ‘13년 77.4%로 24%p↑

❍ 수술예방적항생제사용 진료행태 개선

- 피부절개전 1시간이내투여율 ’11년 80.7%  → ‘13년 86.7%로 6.0p↑

- 아미노글리코사이드계열투여율 ’11년 19.3%  → ‘13년 11.6%로 7.7%p↓

- 항생제병용투여율 ’11년 29.5%  → ‘13년 19.8%로 9.7%p↓

- 예방적항생제 총평균투여일수 ’11년 5.8일  → ‘13년 4.1일로 1.7일↓

❍ 급성심근경색증의 적정시간내 재관류 실시율 증가 및 사망률 감소

- 30분 이내 혈전용해제 투여율 ’12년 88.4% → ‘13년 90.0%로 1.6%p↑

- 90분 이내 P.PCI 실시율 ’12년 95.7% → ‘13년 97.3%로 1.6%p↑

- 입원30일내 사망률 ’12년 7.7% → ‘13년 7.0%로 0.7%p↓(379명 생존효과)

❍ 외래 항생제 처방행태 개선 등 항생제 사용량 감소

- 감기 항생제처방률 ’12년 45.78% → ‘13년 45.23%로 0.6%p↓

- 주사제 처방률 ’12년 20.76% → ‘13년 19.90%로 0.9%p↓