□ 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 보건복지부장관의 승인을 거쳐 2월 4일 의료의 질 향상과 비용효과성 확보를 위한「2014년 요양급여 적정성 평가계획」을 홈페이지 (http://www.hira.or.kr)를 통해 공개하였다고 밝혔다.


□ 요양급여 적정성평가는 ‘14년 위암, 간암 진료결과, 만성폐색성폐질환, 폐렴, 중환자실, 세파3세대 등 성분계열별 항생제처방률을 신규로 추가하여 총 35항목을 평가한다. 또한 지속적인 평가영역 확대를 위하여 일반 질 지표 (중증도보정사망비, 계획되지 않은 표준화 재입원율), 환자경험도 등 예비평가를 추진할 계획이다.(전체 평가항목: 붙임1 참조)


□ 주요 질환 평가로 암 환자 증가 추세와 인구 고령화 현상 등을 반영하여 ’13년에 이어 암 질환과 만성질환 영역 및 중증질환에 대한 평가를 확대하여 실시한다.

○ 암질환 영역은 현재 진행 중인 대장암과 유방암, 폐암에 이어 2014년 위암과 간암을 추가하여 주요 5대 암을 평가한다.

- 위암은 예비평가를 실시한 결과 전반적인 의료기관간 차이를 보이는 등 개선이 필요한 것으로 나타난 바, 위암 수술환자를 대상으로 진단 및 수술, 항암화학요법 등 진료전반에 대한 포괄적 평가를 시행하고,

- 간암은 예비평가 결과에 따라 표준화된 간암 치료법이 마련되기 전까지 간암 수술사망률에 한하여 평가를 실시하며,

- ‘13년 평가를 시작한 폐암은 올해 1차 평가에 대한 결과를 공개할 계획이다.

？○ 만성질환 영역은 외래진료에 대한 평가로 고혈압, 당뇨병, 천식에 이어 올해는 만성폐색성폐질환에 대한 평가를 실시한다.

？○ 기타 중증질환에 대한 의료의 질을 높이기 위하여 중환자실 및 폐렴에 대한 평가를 시작한다. 현재 평가기준 개발과 예비조사가 마무리 단계에 있으며, 올해 4/4분기 진료분을 대상으로 본 평가를 실시할 계획이다.


□ 주요수술 영역에서도 수술예방적항생제사용 평가의 경우 갑상선수술, 유방수술, 척추수술, 견부수술을 확대한 15개 수술을 대상으로 평가를 시행한다. 다만, ‘01년 시작했던 제왕절개분만 평가는 ’14년부터 실제 제왕절개분만율 등 기관별 분만현황 정보공개로 전환하여 진행할 예정이다.


□ 외래약제 영역에서는 3세대 항생제의 사용량 증가로 인한 내성을 줄이고 항생제의 적정한 처방 유도를 위하여 세파3세대 등 성분계열별 항생제 처방률을 평가하기로 하였다.


□ 심사평가원은 또한 포괄수가제 확대에 따라 과소진료 및 의료의 질 저하 방지를 위하여 포괄수가영역의 적정성 평가를 지속적으로 시행한다.

？ ○ 지난해 병ㆍ의원급의 7개질병군 포괄수가 1차 평가 수행에 이어 올해 2차 평가는 종합병원급 이상 기관까지 확대하여 실시하고

？ ○ 7개질병군 포괄수가제 병ㆍ의원급 평가결과는 7월에 공개할 계획이다.


□ 2014년 적정성 평가에 따른 가감지급 및 인센티브 사업은 다음과 같이 시행한다.

？○ 급성기뇌졸중, 수술의예방적항생제사용, 약제급여 (항생제처방률, 주사제처방률, 약품목수) 평가결과로 가감지급을 실시하며, 고혈압과 당뇨병, 외래처방약품비 평가결과에 따라서는 각각 만성질환관리 인센티브 및 외래처방 인센티브가 지급된다.

？○ 다만 2007년부터 가감지급을 시행해왔던 제왕절개분만 및 급성심근경색증 평가는 각각 평가방식 전환 및 허혈성심질환 포괄평가 전환 등에 따라 가감지급대상에서 제외하고,

？○ 앞으로의 가감지급 사업 확대를 위한 가감적용 모형개발 연구는 7개질병군 포괄수가, 혈액투석, 요양병원 평가항목 등에서 추진될 계획이다.


□ 심사평가원은 2014년도 요양급여 적정성평가를 통해 암 등 중증질환, 만성질환 등에서 의료의 질 향상을 유도함으로써 국민에게 양질의 의료서비스가 제공될 수 있도록 하겠다고 밝혔다.

※ 신규평가에 대한 세부평가계획은 별도로 공지 예정이며, 병원별 평가결과는 심사평가원 홈페이지(http://www.hira.or.kr/병원평가정보)에 공개된다.